姓    名

王   平   平

性别

女

近 期

姓名汉语拼音

Wang Ping Ping

民族

汉

免 冠

出生日期

1988年 1月 4日

籍贯

 湖北省(区、市)襄樊县(市、旗)

照 片

高中就读学校

湖北省襄樊市第一中学

科别

理   科

高中期间获得何种奖励

(附获奖证书复印件)

校级三好学生

年级排第 一 名

准考证号

151550606

高考成绩

录取院校

院、系

专业

联系电话

13597480581

E-mail

家长姓名

父亲姓名：   王   正  华         母亲姓名：       罗  志  兰                   

家庭通讯地址

湖北省襄樊市襄城区尹集乡白云村一组

邮政编码

441000

受助生办理个人银行账户资料

户  名

(申请学生本人的真实姓名)

开户行名

分行        支行        分理处（营业所、储蓄所）

账(卡)号

申请理由

(由学生本人填写100字以内的申请理由)

  父母均为农民，家庭除粮食收入外基本无其他收入，而且祖父、祖母、外祖父、外祖母都需要父母供养。我还有两个姐姐，皆因经济问题未能实现大学梦想，现正四处打工，因无学历，无技术，工作很难找，所以家庭经济负担很重。今年，妈妈又因病住院，手术费让家庭不堪重负。我迫切希望得到助学资助，圆我大学梦想。我将努力学习，报效祖国。

                  学生签名：    王    平    平

高中学校

推荐意见

该生家境贫寒，勤奋刻苦，恳请资助。

班主任签字：    查红霞           校长签字(公章)：陈宗豪

联系电话：  13197169113       联系电话：0710-3462474 2006年6月16日

团 县 委

审查意见

负责人签字(公章)：

联系电话：

年   月   日

省级青基会

终审意见

负责人签字：

(公章)

年   月   日